Serologiczny konflikt matczyno-płodowy – czy należy sie go obawiać?

Serologiczny konflikt matczyno-płodowy – czy należy sie go obawiać?

Ciąża to czas szczególny, dla wielu kobiet to okres wielkiego szczęścia i oczekiwania na cud, jakim jest nowonarodzone dziecko. Ale jest to też czas pewnego niepokoju, nawet najzdrowsza kobieta ma wątpliwości czy dopełniła wszelkich starań, aby dziecko w jej łonie rozwijało się prawidłowo.

Odpowiednie odżywianie, witaminy i suplementy, wizyty u lekarza ginekologa-położnika, maja zapewnić szczęśliwy finał ciąży. Czy można zrobić coś jeszcze?

Mamo zrób badanie grupy krwi!

 Każda kobieta będąca w ciąży powinna mieć wykonane badanie grupy krwi oraz przeglądowe badanie przeciwciał odpornościowych do antygenów krwinek czerwonych. Badanie to zleca lekarz ginekolog, po potwierdzeniu, że kobieta spodziewa się sie dziecka.

Badanie to wykonuje się w celu ustalenia grupy krwi matki oraz wykrycia przeciwciał odpornościowych, które mogą spowodować ChHPN- Chorobę Hemolityczną Płodu i Noworodka. Badanie to pozwala na stwierdzenie czy może dojść do wystąpienia i zrealizowania konfliktu serologicznego matczyno-płodowego. Badanie powinno być zlecone zgodnie z wytycznymi Ministra Zdrowia u każdej kobiety do 10 tygodnia ciąży. Jeżeli przyszła mama jest zaliczana do populacji Rh D(-) ujemnej, ponowne badanie należy wykonać pomiędzy 21-28 tygodniem ciąży, a dla wszystkich kobiet ciężarnych ostatnie badanie przed porodem powinno być wykonane pomiędzy 27-32 tygodniem ciąży. Jeżeli w którymkolwiek badaniu zostały wykryte i zidentyfikowane przeciwciała odpornościowe, mające znaczenie w immunopatologii ciąży lekarz zleca dodatkowe badania serologiczne i kontroluje poziom przeciwciał.

Co to jest konflikt matczyno-płodowy?

Konflikt serologiczny występuje w sytuacji, kiedy matka wytwarza przeciwciała odpornościowe skierowane przeciwko antygenom znajdującym się na krwinkach czerwonych dziecka. Przeciwciała te łączą się z erytrocytami płodu ( są rozpoznawane, jako obce) powodując ich niszczenie poprzez hemolizę. Wynikiem tej sytuacji jest niedokrwistość płodu, niska wada urodzeniowa, zagrażające poronienie, a w skrajnych przypadkach może dojść do śmierci dziecka.

Nawet niewielka ilość krwinek płodu krążąca w krwioobiegu matki może spowodować wytworzenie przeciwciał odpornościowych.

Do takiej sytuacji może dojść podczas zabiegu amniopunkcji, podczas krwawienia płodu, kiedy krwinki przeciekają przez łożysko a także w trakcie porodu, gdzie następuje przedostanie się krwi dziecka do krwioobiegu matki. Powoduje to pobudzenie układu immunologicznego matki i wytworzenie przeciwciał odpornościowych. Podczas pierwszej ciąży dziecko jest bezpieczne, zagrożenie wzrasta w każdej kolejnej ciąży, ponieważ matka już na samym jej początku ma wytworzone przeciwciała skierowane przeciwko antygenom krwinek czerwonych płodu.

Czy każda kobieta jest zagrożona konfliktem serologicznym?

Jeszcze w latach siedemdziesiatych XX wieku uważano, że konfliktem serologicznym są zagrożone jedynie kobiety zaliczane do Rh D(-) ujemnych. Czyli takie, u których podczas określania grupy krwi nie wykryto antygenu D na krwinkach czerwonych. Kobiety takie najczęściej wytwarzały przeciwciała odpornościowe anty-D z układu Rh, rodząc dziecko RhD(+) dodatnie.

Antygen D z układu Rh jest bardzo silnie immunogenny, co oznacza, że nawet jego niewielka ilość może spowodować wystąpienie konfliktu serologicznego. Aby temu zapobiec w Polsce we wczesnych latach osiemdziesiątych XX wieku wprowadzono profilaktykę w zakresie antygenu D z układu Rh.  Polega to na podawaniu preparatu immunoglobuliny anty-RhD kobiecie RhD (-) ujemnej po urodzeniu dziecka RhD (+) dodatniego.

Jednak intensywny rozwój dziedziny laboratoryjnej zwanej immunologią transfuzjologiczną pokazał, że zarówno kobiety RhD (-) ujemne jak i RhD (+) dodatnie są zagrożone konfliktem matczyno-płodowym. W przypadku kobiet RhD (+) dodatnich, konflikt mogą powodować inne przeciwciała do antygenów z układu Rh, takie jak: anty-C,anty-c, anty-Cw, anty-E, anty-e.

Bardzo istotny dla kobiet jest antygen K z układu Kell, ponieważ wytworzone przeciwko niemu przeciwciała anty-K powodują ChHNP, a nawet śmierć płodu.  Dlatego w Polsce od wielu lat, na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia wszystkim dziewczynkom i kobietom aż do okresu menopauzy, przetacza sie krew bez antygenu K z układu Kell. Procedura ta spowodowała istotny spadek występowania przeciwciał odpornościowych anty-K  u kobiet w naszym kraju. Jeżeli takie przeciwciała są wykryte u jakiejś kobiety to zwykle oznacza to immunizację pociążową. Istotne klinicznie dla kobiet, są także przeciwciała wytwarzane do antygenów z układu Duffy, Kidd, które mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia płodu.

Profilaktyka konfliktu serologicznego w ciąży i po porodzie

W przypadku profilaktyki z zakresu antygenu D z układu Rh w Polsce od ponad 40 lat stosuje się preparat immunoglobuliny anty-RhD. Pozyskuje się go z osocza dawców krwi, którzy zostali celowo zimmunizowani. Są to mężczyźni o grupie krwi 0 RhD(-) ujemnej, którym podawana jest dożylnie niewielka ilość krwi od osób posiadających antygen D na krwince czerwonej. W wyniku immunizacji organizm dawcy wytwarza przeciwciała odpornościowe. Kiedy osiągną odpowiednie stężenie a także po przeprowadzeniu badań na obecność chorób zakaźnych przenoszonych droga krwi, pobierane jest osocze od tego dawcy. Po odpowiednim przygotowaniu osocza, produkuje się preparat immunoglobuliny anty-D. Jest to jedyna możliwość uzyskania tego preparatu, ponieważ do tej pory nie udało się go wyprodukować sztucznie.

Immunoglobulina anty-D moze być podawana zarówno śródciążowo jak i po porodzie. Podawanie jej w trakcie ciąży kobietom RhD (-) ujemnym, ma na celu zapobieżenie wytworzeniu przeciwciał anty RhD. Jednak nie każda kobieta RhD (-) ujemna urodzi dziecko RhD (+) dodatnie i będzie potrzebowała podania immunoglobuliny anty RhD, prawdopodobieństwo wynosi około 60%. 

Gospodarka tym cennym lekiem powinna być racjonalna i oszczędna, dlatego zalecane jest przeprowadzenie badań genetycznych na obecność lub brak antygenu RhD u płodu. Badanie takie powinno się wykonać nie wcześniej niż pod koniec drugiego trymestru ciąży. Jest ono całkowicie bezpieczne dla dziecka, ponieważ wykonuje się go z osocza pobranego od matki.  Pozwala ustalić czy dziecko posiada antygen D na swoich krwinkach czerwonych a tym samym czy może zimmunizować matkę. Daje, więc odpowiedź czy taka kobieta kwalifikuje sie do podania preparatu immunoglobuliny anty-RhD.

Jeżeli takie badanie nie zostanie wykonane przed porodem to jedyną drogą zakwalifikowania do podania immunoglobuliny jest wykonanie badań po porodzie u matki i u noworodka. W pierwszej dobie po porodzie wykonuje się badanie przeglądowe przeciwciał odpornościowych u matki i pobiera sie krew od dziecka celem wykonania oznaczenia grupy krwi i ustalenia czy posiada ono antygen D na krwinkach czerwonych. Urodzenie dziecka RhD(+) dodatniego przez RhD(-) ujemną matkę, kwalifikują ją do podania immunoglobuliny anty-D.

Dawkowanie immunoglobuliny anty-RhD po porodzie lub poronieniu i badaniach inwazyjnych

Kobietom RhD (-) ujemnym, po urodzeniu dziecka RhD (+) dodatniego, zaleca się podanie immunoglobuliny anty RhD do 72 godzin po porodzie. Podanie następuje w formie iniekcji domięśniowej w ściśle określonych dawkach:

  • po porodzie fizjologicznym, siłami natury- 150 µg
  • po porodzie poprzez cesarskie cięcie lub w przypadku ciąży bliźniaczej lub porodu patologicznego (np. ręczne wydobywanie łożyska) -300 µg
  • po poronieniu, amniopunkcji, biopsji kosmówki itp

- do 20 tygodnia ciąży – 50 µg

- po 20 tygodniu ciąży – 150 µg

Odpowiednia profilaktyka, pozwala ograniczyć zagrożenie spowodowane serologicznym konfliktem matczyno-płodowym, a w razie wystąpienia ChHPN wdrożyć leczenie poprzez zastosowanie specjalnie dobranych transfuzji zarówno w okresie życia płodowego jak i po urodzeniu. Jest to możliwe dzięki określeniu grupy krwi kobiety ciężarnej i w razie konieczności daje możliwość poszerzonej diagnostyki. Po ponad 40 latach prowadzenia przez Jednostki Organizacyjne Służby Krwi, programu profilaktyki konfliktu serologicznego jego występowanie ograniczono do minimum. Miał na to wpływ zarówno dynamiczny rozwój immunologii transfuzjologicznej jak i wiedza i chęć współpracy lekarzy ginekologów-położników z diagnostami laboratoryjnymi wykonującymi badania z tego zakresu.

Elżbieta Karpierz

Piśmiennictwo:

  • Fabijańska-Mitek J. Immunologia krwinek czerwonych. Grupy krwi. Biblioteka Diagnosty Laboratoryjnego Ośrodek Informacji Naukowej OINPHARMA Sp. z o.O. Warszawa 2007
  • Fabijańska-Mitek J, Bochenek-Jantczak D, Grajewska A, Wieczorek K. Badania immunohematologiczne i organizacja krwiolecznictwa- kompendium
  • Kwiatkowska M, Krajewski P, Pokrzywnicka M-Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2 zeszyt 1, 17-22,2009
  • Baczyńska-Strzecha, J. Kalinka Profilaktyka śródciążowa i okołoporodowa konfliktu serologicznego, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2018;3(2):64-69



logo

Redakcja

Adres: ul. Bursztynowa 31, 20-56 Lublin

Email: snopeczek@sitte.pl